Kwetsbare ouderen hebben zorg nodig van verschillende zorgverleners. Ook zijn vaak de partner, kinderen of andere familieleden, buren of vrienden betrokken als mantelzorg in de ondersteuning van de oudere.
In het zorgprogramma kwetsbare ouderen werken alle zorgverleners die nodig zijn onderling samen, in afstemming met mantelzorg. De ondersteuning wordt zo goed mogelijk geregeld en afgestemd op de persoonlijke situatie. In het zorgprogramma is aandacht voor het leren omgaan met de afname van regie en het zo goed mogelijk borgen van de noodzakelijke zorg en welzijn.
Ouderen denken niet in termen van kwetsbaarheid over zichzelf. Zij gebruiken zelden het woord ‘kwetsbaar’ om hun situatie te beschrijven. Hun aandacht gaat vooral uit naar de kwaliteit van het leven; zij vragen zich bijvoorbeeld af ‘wat is belangrijk?’, ‘waar hecht ik aan?’ en ‘wat geeft zin aan mijn leven?’. Om deze reden ligt de focus in het zorgprogramma op de kwaliteit van leven van een oudere.
Als iemand tekenen van kwetsbaarheid vertoont, volgt een onderzoek door de praktijkondersteuner van de huisarts of door de wijkverpleegkundige bij de oudere thuis om de problematiek precies in kaart te brengen.