In september 2016 is het project Transferzorg gestart, onderdeel van het zorgprogramma kwetsbare ouderen.
Transferzorg
Transferzorg voor kwetsbare ouderen omvat transfers van de eerste lijn naar de tweede lijn, en andersom. Belangrijk hierbij is een goede afstemming en overdracht van gegevens tussen zorgprofessionals van de eerste lijn, de tweede lijn en de wijkverpleging. In het project gebeurt dit op de volgende manier:
- Digitale ondersteuning vanuit Care2U: het geriatrieteam krijgt direct toegang tot het actuele individuele zorgplan (IZP), met daarin de doelen van de kwetsbare oudere en achterliggende informatie zoals de TraZAG, labuitslagen en het medicatieoverzicht.
- De casemanager in de eerste lijn heeft contact met de casemanager (uit het geriatrieteam) in de tweede lijn. Als de kwetsbare oudere weer naar huis gaat, vindt een warme overdracht tussen beide casemanagers plaats. Hierdoor kan de casemanager in de eerste lijn indien nodig binnen 2 werkdagen na ontslag een huisbezoek doen en mogelijke vervolgacties inzetten.
Pilotfase
Aan fase 1 van de pilot (september 2016 - december 2017) doen 21 huisartspraktijken van DOH, SGE en PoZoB mee, alsmede het Catharina Ziekenhuis, St. Anna Ziekenhuis en St. Jans Gasthuis Weert. Rond elk ziekenhuis is een leergroep gevormd, zodat de samenwerkende professionals rechtstreeks met elkaar kunnen afstemmen en evalueren waar verbeteringen mogelijk zijn. Er is voor alle praktijken en ziekenhuizen een digitaal werkboek beschikbaar.
In volgende fasen zullen meer huisartsenpraktijken en ziekenhuizen in de regio Zuidoost-Brabant bij het project aansluiten.